La chronicité

La gestion de la chronicité à la CSST

Quand la gestion des coûts prime sur la santé et le bien-être

En novembre dernier, la CSST dévoilait son Plan stratégique 2010-20141. Ce plan énonce les grands enjeux auxquels la CSST est confrontée, tant en terme de prévention, d’indemnisation que de financement, et ses neuf grandes priorités d’action pour les prochaines années afin de faire face à ces enjeux. On y découvre que l’une de ces priorités vise « l’optimisation de la gestion et de la prévention de la chronicité ». Derrière ce jargon bureaucratique se cache d’importants changements qui vont faire très mal aux travailleuses et travailleurs les plus gravement blessés ou malades.

D’où vient ce plan sur la chronicité?

La chronicité : une nouvelle maladie?

Depuis de nombreuses années, on parle abondamment de chronicité à la CSST mais sans jamais définir le terme. Rappelons-nous que c’est au nom du combat contre la chronicité que la CSST a tenté, il y a quelques années, de réduire le plus possible le droit aux traitements de physiothérapie et d’ergothérapie.

En fait, pour la CSST, un travailleur chronicisé est un travailleur qui est en arrêt de travail pour une longue période et surtout quelqu’un qui lui coûte cher. La question du coût est d’ailleurs centrale dans la notion de chronicité puisqu’un travailleur indemnisé par la CSST, qui est en traitement depuis six mois, est considéré comme « chronique » alors qu’un autre, qui est lui aussi traité depuis six mois mais qui travaille en assignation temporaire, ne l’est pas.

À la CSST, on considère généralement qu’une travailleuse ou un travailleur indemnisé pendant plus de six mois est chronicisé.

Qu’est-ce qui a motivé la CSST à adopter un plan d’action sur la chronicité? La réponse est bien simple et la CSST ne s’en cache pas : les travailleuses et travailleurs chronicisés représentent seulement 4% des personnes indemnisées par la CSST mais génèrent 75% des coûts du régime d’indemnisation. Ces travailleuses et travailleurs « coûtent » très cher. Il est donc très « rentable » et surtout beaucoup plus facile, si on veut économiser les précieux dollars du patronat, de s’en prendre à une minorité de travailleuses et de travailleurs (4%) que d’attaquer de front l’ensemble des travailleuses et des travailleurs.

Évidemment, « frapper » sur les travailleuses et les travailleurs les plus gravement handicapés peut s’avérer une opération risquée au niveau de l’opinion publique, d’où la nécessité d’enrober ces mesures dans un discours « politiquement correct ». Comme il serait indéfendable pour la CSST d’affirmer publiquement que leur approche sur la chronicité est fondée sur un préjugé à l’effet que les travailleuses et les travailleurs ont tous un petit fond « d’abuseurs de système » et surtout que ces travailleuses et travailleurs coûtent cher, la chronicité est donc devenue au fil du temps une espèce de « maladie » qui frappe, à leur insu, les travailleuses et travailleurs indemnisés par la CSST. Selon cette « théorie », plus longtemps la travailleuse ou le travailleur est indemnisé, plus il y a un risque que la maladie s’installe insidieusement, que la personne devienne « accro » aux traitements et aux indemnités et qu’elle veuille de moins en moins retourner travailler.

Dans ce discours, ce ne sont donc pas les travailleuses et les travailleurs qui sont responsables de cette situation mais plutôt le système qui est trop « généreux » et qui cause la « maladie ». Heureusement, la CSST est là pour nous protéger de cette « maladie » et nous sauver…

Les trois dogmes qui fondent la théorie de la chronicité

La théorie de la CSST est fondée sur plusieurs dogmes qui n’ont évidemment pas à être prouvés puisqu’ils sont considérés, comme dans toutes les croyances, comme étant des vérités avérées et incontestables. Ces vérités sont supportées, non pas par un grand livre comme il en existe dans certaines religions par exemple, mais plutôt par des dizaines d’études « scientifiques » éparpillées à travers le monde que l’on désigne sous l’appellation d'« évidences scientifiques » ou encore de « données probantes ». Quand on prend la peine de lire ces études, comme nous l’avons fait à l’uttam en 2003, lors des discussions sur le projet de règlement sur l’assistance médicale, on se rend bien compte que ces études ne disent nullement ce que la CSST leur fait dire. Mais comme bien peu « d’hérétiques » comme nous ont fait cette démarche, la théorie de la chronicité de la CSST demeure encore une vérité avérée et incontestable.

C’est pourquoi la CSST, drapée derrière ses « évidences scientifiques », ne perd pas de temps à démontrer ses affirmations. Voici donc les trois grands dogmes qui fondent la théorie de la chronicité de la CSST :

  • Plus on indemnise des travailleuses et des travailleurs, tant en termes de niveau d’indemnité que de durée, moins ils veulent retourner au travail. Évidemment, on ne dit pas clairement que les travailleuses et les travailleurs sont volontairement des profiteurs du système mais plutôt que c’est l’indemnisation qui les rend malades. Donc, pour leur bien-être, il vaut mieux limiter l’indemnisation, et ainsi réduire les coûts…
  • Les traitements médicaux rendent les travailleuses et les travailleurs malades. Plus on les traite, plus ils se chronicisent et moins ils retournent au travail. Donc, pour leur bien-être, il vaut mieux limiter les traitements, et ainsi réduire les coûts…
  • Le travail s’avère le meilleur traitement pour les victimes d’accidents et de maladies du travail. Plus on les oblige à retourner rapidement sur le marché du travail, moins longtemps on les indemnise et ainsi moins ils se chronicisent. Donc, pour leur bien-être, il vaut mieux les obliger à retourner le plus rapidement possible au travail, et ainsi réduire les coûts…

Comme on le voit, le travail semble être le meilleur remède pour cette « maladie ». Lorsqu’on parle du travail, on ne parle évidemment pas d’un vrai travail que la travailleuse ou le travailleur occupe réellement mais plutôt d’un retour sur le marché du travail. En effet, un travailleur, que la CSST retourne sur le marché du travail à la recherche d’un emploi convenable, qu’il ne trouvera pas puisque la CSST ne lui a pas offert une véritable réadaptation, qui doit recourir à l’aide sociale ou demander sa rente d’invalidité à la Régie des rentes du Québec, se voit miraculeusement guéri de sa « maladie ».

Ces trois dogmes traversent l’ensemble du plan de gestion de la chronicité de la CSST et le justifient.

Comment la CSST a bâti son plan d’action?

Afin de la conseiller dans sa volonté d’optimiser sa gestion de la chronicité, la CSST a fait appel à la firme SECOR.

SECOR est un grand fleuron québécois de la réingénierie des grandes entreprises capitalistes et a fortement inspiré le gouvernement libéral dans sa réingénierie de l’État québécois. On pourrait qualifier SECOR de « ramancheur » d’entreprises malades. Le fait que SECOR n’ait aucune expertise en matière de réparation des lésions professionnelles ne semble pas avoir inquiété la CSST; on semble plutôt avoir été impressionné par sa grande expertise en matière de gestion des coûts.

La démarche de SECOR s’est échelonnée sur une période d’un an. Elle a produit plusieurs documents sur cette question, dont un rapport final en mars 2010 2 qui constitue la base du plan de gestion de la chronicité qui a été déposé par la CSST à l’Assemblée nationale en novembre dernier.

Pour produire son rapport, SECOR a travaillé avec la CSST et a également consulté plusieurs assureurs publics et privés au Québec et en Amérique du Nord.

Le travail de SECOR ne devait porter uniquement que sur les aspects administratifs du régime et non sur des aspects politiques ou législatifs, puisque sur ces derniers aspects, c’est le groupe de travail présidé par Viateur Camiré qui avait reçu le mandat de procéder à cet examen. On verra plus loin que SECOR n’a toutefois pas pu « s’empêcher » de faire quelques suggestions de modifications législatives « étonnamment » assez proches des revendications patronales.

Avant d’entrer dans le vif du sujet, tentons de résumer la situation : la chronicité est devenue au cours des dernières années une « maladie » causée par un régime d’indemnisation trop généreux et, pour poser un diagnostic et prescrire un plan de traitement, on s’est adressé à SECOR, un « ramancheur » (on sait que la CSST s’est toujours méfiée des médecins…) qui, bien qu’il n’ait pas de compétence particulière dans le domaine des lésions professionnelles, nous garanti un succès certain et surtout des économies substantielles.

Voyons donc les principaux éléments ce fameux plan.

Le plan de gestion de la chronicité

La démarche de la CSST s’est faite sans consultation externe et sans publicité. Le plan qui a récemment été adopté est actuellement dans sa phase d’implantation.

L’objectif visé par la CSST en mettant en application son plan est de réduire globalement les coûts du régime de 90 millions de dollars par année. D’ailleurs, même si on tente de nous faire croire que tout cela est fait pour le bien des travailleuses et des travailleurs, la question des coûts est omniprésente dans la démarche. À titre d’illustration, dans le rapport final de SECOR, on retrouve le terme « coûts » à 203 reprises comparativement à trois occurrences pour « aider le travailleur », une pour « bien-être » et aucune pour traiter ou soigner ou encore guérir…

Le plan met en place cinq principaux moyens pour atteindre cet objectif.

1- Réduire la durée moyenne de la période de consolidation médicale

La CSST vise à réduire de 14 jours la durée moyenne de la période de consolidation médicale. Cette durée moyenne était de 175 jours en 2008; on vise donc une réduction de 8% de cette durée, ce qui est un objectif assez élevé. À noter que la période de consolidation médicale n’est pas synonyme de période d’indemnisation puisque bon nombre de personnes travaillent pendant leur période de traitement : la période moyenne de la durée de l’indemnisation était de 91 jours en 2008.

La CSST justifie la nécessité d’apporter des correctifs parce que la durée moyenne de la période de consolidation médicale aurait augmenté de 22% en dix ans. Or l’étude de SECOR démontre clairement que cette hausse n’est que statistique et n’a rien à voir avec la réalité vécue par les travailleuses et les travailleurs.

En effet, selon le chiffres de SECOR, qui lui ont été fourni par la CSST, il n’y a pas plus de travailleuses et de travailleurs en arrêt de travail à long terme qu’avant et ils ne sont pas en arrêt de travail plus longtemps qu’avant.

Ce qui a changé, c’est qu’il y a de moins en moins d’accidents mineurs qui sont déclarés à la CSST, notamment grâce aux pratiques de camouflage des accidents par les employeurs, comme l’utilisation systématique de l’assignation temporaire par exemple. Donc, selon SECOR, les cas d’arrêt de travail à long terme ont un poids relatif plus important dans l’ensemble, ce qui fait augmenter la moyenne statistique. Malgré ce constat, la CSST veut mettre en place une série de mesure visant à réduire la période de consolidation médicale et, évidemment, réduire la durée de l’indemnisation.

Pour y arriver, elle mise notamment sur cinq moyens.

a- Accélérer l’accès aux soins

La principale mesure pour accélérer les soins vise la chirurgie. La CSST veut instaurer des ententes avec le réseau public pour l’utilisation, pour des travailleuses et travailleurs accidentés, des salles d’opération des hôpitaux en dehors des heures de pointe. Pour ce faire, la CSST embaucherait du personnel au privé, comme cela se fait déjà en Nouvelle-Écosse. La CSST est aussi fort intéressée par la mise sur pied des centres médicaux spécialisés (hôpitaux privés) qui devraient être éventuellement mis sur pied suite à l’adoption de la loi n° 33.

Ce recours au privé par la CSST est fort préoccupant. Rappelons que c’est ce que la CSST a fait dans les années 1980 avec la physiothérapie. Vingt-cinq ans plus tard, il est maintenant quasi-impossible d’avoir accès à de la physiothérapie dans les hôpitaux : le recours au privé est maintenant la norme, si on a évidemment les moyens de payer…

L’autre question fort préoccupante est le droit, pour la travailleuse ou le travailleur, de choisir son médecin et son lieu de traitement. Dans un tel scénario, c’est à la CSST que reviendrait ce choix.

b- Systématiser le suivi des dossiers

La CSST va demander à ses agents d’accentuer le suivi médical des dossiers dès l’admissibilité. Les travailleuses et travailleurs verront donc s’accroître le harcèlement dont ils sont déjà victimes, notamment au niveau du suivi médical, des délais hospitaliers et des assignations temporaires. Il y aura également la mise en place de mécanismes de révision des dossiers à des fréquences préétablies.

c- Détection des risques de chronicité

On veut implanter une approche de détection et de « prise en charge » du risque de chronicité dès l’admissibilité. Pour se faire, la CSST veut se doter d’un outil de détection informatique appelé « risque mètre » (vous avez bien lu!) qui intègrerait un modèle de facteurs qui pourrait prédire la chronicité.

Par cet outil, on espère systématiser, et ce dès l’admissibilité, le profilage (P1 à P7) des travailleuses et des travailleurs accidentés que la CSST pratique depuis quelques années.

d- Promouvoir une approche de collaboration avec les mutuelles

On énonce que l’on veut promouvoir une approche de collaboration avec les mutuelles. Assez curieusement, aucun détail n’est donné sur le type de collaboration envisagé avec les mutuelles de prévention.

Comme on sait que le seul type de prévention que ces mutuelles pratiquent est la prévention des coûts (par une contestation systématique des dossiers), on comprend que la CSST n’ose pas expliciter d’avantage. Mais on comprend également que la contestation sera aussi un outil important pour gérer la chronicité et que la CSST accentuera sa pratique actuelle de s’entendre avec les employeurs pour savoir qui conteste quoi.

e- Accentuer le rôle des médecins de papier

Comme si leur rôle n’était pas déjà suffisant, le plan de la CSST prévoit accentuer le rôle des « médecins-conseils » qui travaillent dans les bureaux de la CSST. On veut, dans un premier temps, mettre en place une équipe visant à soutenir (lire : harceler encore plus) le médecin traitant et les intervenants de la santé dans la gestion des cas complexes.

Cette équipe de médecins aura aussi comme mandat de soutenir la mise en place de solutions provisoires de travail et d’assignation temporaire (solutions qui, faut-il le rappeler, relèvent exclusivement du médecin traitant actuellement). Ces médecins auront également pour mandat d’identifier les limitations fonctionnelles prévisibles avant que la lésion ne soit consolidée, et ce sans même avoir examiné la travailleuse ou le travailleur.

Bien que la CSST soit censée appliquer la loi et non la modifier, la modification du rôle des médecins de papier concernant l’assignation temporaire et les limitations fonctionnelles « prévisibles » est en droite ligne avec les revendications patronales de modifications de la loi, qui ont été récemment défendues au groupe de travail Camiré, concernant l’augmentation de leur pouvoir de contestation en matière médicale et de l’élargissement des pouvoirs du BÉM.

D’ailleurs, l’étude de SECOR déplore le fait que la loi empêche la CSST de déterminer ou de fixer les protocoles de traitement en lieu et place du médecin traitant, ce qui ne favoriserait pas la consolidation.

2- Réduire le nombre de dossiers longue durée

Le deuxième moyen privilégié par la CSST est de réduire le nombre de dossiers de longue durée, notamment les dossiers qui nécessitent 1 000 jours et plus d’arrêt de travail. On vise ainsi à réduire de 5% la durée moyenne d’indemnisation pour ces dossiers pour la période de 2010 à 2012 et de 2% par année en 2013 et 2014.

Pour atteindre ces cibles, la CSST va créer une équipe spéciale et organiser des « blitz » dans chacune des directions régionales. Qu’est-ce que fera cette équipe spéciale et comment s’y prendra-t-elle pour atteindre ces cibles? Rien dans les documents ne l’explique. S’agit-il d’un recours accru à la vidéo-filature des travailleuses et des travailleurs, d’un accroissement du harcèlement, de l’utilisation accrue des médecins mercenaires de la CSST et de la contestation systématique au BÉM?

En plus de l’équipe spéciale, la CSST désire accélérer la démarche de retour au travail en soutenant les travailleuses et travailleurs durant la période de « recherche d’emploi » suite à la détermination de l’emploi convenable. On espère ainsi réduire de 26 jours la durée moyenne de la période d’indemnisation après la détermination de l’emploi convenable. Pour y arriver, on va « développer à l’externe » (donc développer au privé) une offre de support à la recherche d’emploi.

SECOR déplore également le fait que la « générosité » du régime ne favorise pas le retour au travail des travailleuses et des travailleurs et crée ainsi les conditions propices à la chronicité. On mentionne notamment que les travailleurs accidentés québécois bénéficient d’une année d’indemnité après la détermination de l’emploi convenable alors qu’ailleurs au Canada, c’est souvent 15 semaines. On mentionne également que le fait que la loi prévoit qu’une travailleuse ou un travailleur ne puisse pas être indemnisé en deçà du salaire minimum n’incite pas au retour au travail. Heureusement, le patronat est attentif à tous ces irritants et revendique des modifications à la loi qui vont dans le sens des observations de SECOR…

3- Bonifier les contrôles de l’assistance médicale

La CSST continue de vouloir restreindre l’assistance médicale et l’accès aux traitements malgré le fait que l’étude de SECOR démontre que les coûts d’assistance médicale croissent moins vite à la CSST que dans les commissions des accidents du travail ailleurs au Canada, que les coûts dans chacun des dossiers est plus bas qu’ailleurs au Canada et que la hausse des coûts d’assistance médicale est surtout causé par des facteurs externes, comme partout ailleurs au Canada, comme les hausses de coûts des orthèses et des prothèses ainsi que des médicaments.

La CSST veut donc réduire les frais de physiothérapie et d’ergothérapie de 4,6M$ par année en restreignant les règles de paiement des traitements avant l’admissibilité de la réclamation et lorsque la lésion est consolidée et en appliquant strictement le règlement sur l’assistance médicale. Doit-on rappeler que le ministre du Travail et la CSST tentaient de nous rassurer, lors de l’adoption de ce règlement, en nous disant que la CSST en ferait une application très large? Nous doutions et avions raison…

4- Améliorer cohérence, efficience et qualité des décisions

Pour mettre en place ce plan de gestion de la chronicité, la CSST a besoin de modifier ses structures internes et ses infrastructures. Dans un premier temps, elle procèdera des changements technologiques tels l’implantation d’un dossier numérique et d'un bureau intégré, l’automatisation de l’admissibilité des cas simples (décision par ordinateur) et le développement du fameux « risque mètre ».

Ensuite, on implantera une direction centralisé nationalement pour traiter les demandes d’admissibilité. Les réclamations ne seront donc plus traitées dans les régions et ce sera la direction centralisée qui appliquera dès l’ouverture du dossier le « risque mètre ». Enfin, on s’assurera que la structure organisationnelle de chacune des directions régionales soit modifiée en conséquence.

5- Réduire les délais d’appels

La CSST nous dit qu’elle veut réduire les délais d’appel. Mais lorsqu’on examine ce qu’elle entend par cela, on comprend vite qu’elle veut réduire les délais des appels pour les dossiers qui lui coûtent cher. Il semble en effet, selon SECOR, que 40% des dossiers chronicisés sont passés par la CLP. Pour régler ce problème, la CSST veut mettre en place un comité de liaison CSST/CLP (oui, oui, vous avez bien lu!) afin de faciliter l’échange d’information et la priorisation des dossiers.

On veut donc introduire à la CSST une classification de dossiers que la CSST juge prioritaires et la partager avec la CLP pour « l’aider » lors de l’inscription au rôle. Or, la loi prévoit déjà des priorités qui doivent guider la CLP lorsqu’elle établi ses rôles d’audience, priorités qui n’ont jamais été respectées faute de ressources nous dit-on à la CLP. N’ayant pas les moyens de respecter les priorités fixées par la loi, la CLP accepterait d’utiliser les priorités fixées par la CSST?

C’est là une atteinte grave à l’indépendance et à l’autonomie d’un tribunal face à l’une des parties qui plaide devant lui à chaque jour.

La CSST veut également réduire de 25 jours les délais de traitement pour les demandes de révision d’une décision suite à un avis du BÉM et de 50 jours pour l’ensemble des demandes de révision.

Enfin, SECOR pense que le fait que la CLP ne soit pas liée aux politiques et orientations de la CSST augmente le taux de contestation à la CLP et n’aide pas à la réduction des délais. Nous pensons que SECOR a tout à fait raison puisque si la CLP était obligée d’appliquer les politiques de la CSST, qui souvent contreviennent à la loi, le taux de succès devant la CLP serait équivalent à celui que l’on retrouve à la révision administrative de la CSST, qui est liée par les politiques de la CSST, soit un taux de 8%. Si cette recommandation était appliquée, il est vrai que personne n’aurait intérêt à dépenser de l’argent en étant certain de perdre. Mais on ne pourrait certainement plus parler d’apparence de justice…

Conclusion

La CSST a clairement décidé, pour économiser des coûts, de s’attaquer aux travailleuses et travailleurs qui ont le plus besoin de protection, soit celles et ceux qui sont les plus gravement blessés ou malades. Sous le couvert de vouloir aider ces travailleuses et travailleurs, qui seraient devenus « accros » à la CSST à cause de cette étrange « maladie » qu’est la chronicité, la CSST met en place une série de mesure qui feront en sorte qu’elle devrait réduire ses coûts de 90M$ par année.

Les organisations ouvrières qui défendent les travailleuses et les travailleurs victimes d’accidents et de maladies du travail risquent donc d’avoir beaucoup de pain sur la planche pour les quatre prochaines années.

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1 Plan stratégique 2010-2014 de la CSST (1,9 Mo)

2 Rapport SECOR (7,5 Mo)

Pour plus d'information sur le dépistage de la chronicité à la CSST, vous pouvez consulter le texte Le profilage à la CSST

Sur les suites du rapport SECOR, vous pouvez aussi consulter le texte La Commission des lésions professionnelles : un tribunal sous influence?

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